Miażdżyca charakteryzuje się obecnością niejednorodnych blaszek intymnych (miażdżyc), które wnikają do światła tętnic średniego i dużego kalibru; blaszki zawierają lipidy, komórki zapalne, komórki mięśni gładkich i tkanki łącznej. Do czynników ryzyka należą: dyslipidemia, cukrzyca, palenie papierosów, historia rodzinna, siedzący tryb życia, otyłość i nadciśnienie. Objawy pojawiają się, gdy wzrost lub pęknięcie płytki nazębnej utrudnia lub zmniejsza przepływ krwi; objawy różnią się w zależności od danej tętnicy. Diagnoza ma charakter kliniczny i jest potwierdzona badaniami angiograficznymi, ultrasonograficznymi lub inną diagnostyką obrazową. Leczenie opiera się na zmianach stylu życia i diety oraz czynnikach ryzyka, aktywności fizycznej oraz stosowaniu leków przeciwgrzybiczych i substancji przeciwmiażdżycowych.
(Patrz również: Tętnica bezobjawowa).
Miażdżyca jest najczęstszą formą miażdżycy, która jest ogólnym terminem stosowanym w wielu chorobach powodujących pogrubienie i utratę elastyczności ściany tętnicy. Miażdżyca jest również najpoważniejszą i najistotniejszą klinicznie formą miażdżycy, ponieważ jest ona odpowiedzialna za choroby wieńcowe i naczyniowo-mózgowe. Do bezmiażdżycowych postaci miażdżycy należą: miażdżyca i miażdżyca Mönckeberga.
Miażdżyca może mieć wpływ na wszystkie duże i średnie tętnice, w tym tętnice wieńcowe, szyjne i mózgowe; aortę; jej skrzela; oraz główne tętnice kończyn. Jest to główna przyczyna zachorowalności i śmiertelności w Stanach Zjednoczonych i większości krajów rozwiniętych. W ostatnich latach śmiertelność związana z wiekiem z powodu miażdżycy spada, jednak w 2016 roku choroba układu krążenia, zwłaszcza wieńcowa i miażdżyca naczyń mózgowych, spowodowała blisko 18 milionów zgonów na świecie (>30% wszystkich zgonów [1]). W Stanach Zjednoczonych na choroby układu krążenia zmarło w 2016 roku > 800 000 osób, co odpowiada prawie 1 na 3 zgony (2). Częstość występowania miażdżycy szybko rośnie w krajach rozwijających się, a biorąc pod uwagę dłuższy okres życia w krajach uprzemysłowionych, częstość występowania ma tendencję do wzrostu. Ateroskleroza jest główną przyczyną śmierci na świecie.
Tabliczka miażdżycowa
Aterosklerotyczna płytka
BSIP VEM/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Ogólne odniesienia
1. Szacunki dotyczące zdrowia na świecie 2016: Zgony według przyczyn, wieku, płci, kraju i regionu, 2000-2016. Genewa, Światowa Organizacja Zdrowia, 2018.
2. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al: Heart Disease and Stroke Statistics2019 update: Raport z American Heart Association. Circulation 139:e56-e528, 2019. doi: 10.1161/CIR.000000000659
Patofizjologia
Rozstępy lipidowe są pierwszą widoczną zmianą miażdżycową; jest to nagromadzenie komórek spienionych naładowanych lipidami w warstwie intymnej tętnicy.
Płytka miażdżycowa jest cechą charakterystyczną miażdżycy; jest to ewolucja paska tłuszczu i ma 3 główne składniki:
Kiedy płytka nazębna ulega rozkładowi, jej zawartość jest narażona na działanie krążącej krwi i rozpoczyna się proces zakrzepowy; ponadto makrofagi stymulują zakrzepicę, ponieważ zawierają czynnik tkankowy, który sprzyja syntezie trombiny in vivo. Może wystąpić jeden z 5 poniższych wyników:
Powstały w ten sposób skrzep może się zorganizować i zostać włączony do tablicy, zmieniając jej kształt i powodując jej szybki wzrost.
Zakrzep może szybko zatkać światło naczyniowe i spowodować ostre niedokrwienie.
Zakrzep może ulec defoliacji.
Płytka może wypełnić się krwią, pęcznieć jak balon i natychmiast zamknąć tętnicę.
Substancje zawarte w płytce nazębnej (a nie w zakrzepie) mogą ulegać embolizacji, zamykając naczynia w dole.
Stabilność płytki nazębnej zależy od wielu czynników, w tym od składu płytki nazębnej (względny stosunek zawartości lipidów, komórek zapalnych, komórek mięśni gładkich, tkanki łącznej i skrzeplin), napięcia ciemieniowego (osłabienie czapki), wielkości i położenia rdzenia oraz morfologii płytki w stosunku do przepływu krwi. Przyczyniając się do szybkiego wzrostu i odkładania się lipidów, krwotok wewnątrzmaciczny może odgrywać ważną rolę w przekształcaniu stabilnej płytki nazębnej w płytkę niestabilną.
Na ogół niestabilne blaszki wieńcowe są bogate w makrofagi, mają gruby rdzeń lipidowy i cienką, włóknistą czapkę; obkurczają światło naczynia < 50% i mają tendencję do rozrywania się w sposób nieprzewidywalny. Niestabilne blaszki miażdżycowe mają podobny skład, ale zazwyczaj konsekwencje wynikają z silnego zwężenia i okluzji lub odkładania się skrzeplin płytek więcej niż zerwania. Płytki nazębne niskiego ryzyka mają zwykle kaptur i niższą zawartość lipidów; te płytki nazębne często zawężają światło naczynia > 50% i mogą powodować stabilną i przewidywalną anginę naprężeniową.
Konsekwencje kliniczne pęknięcia blaszki miażdżycowej w tętnicach wieńcowych zależą nie tylko od jej anatomii, ale także od względnej równowagi we krwi pomiędzy aktywnością prokoagulantu i antykoagulantu oraz od skłonności mięśnia sercowego do arytmii.
Czynniki ryzyka
Istnieje wiele czynników ryzyka miażdżycy (1, patrz tabela czynników ryzyka miażdżycy). Niektóre czynniki mają tendencję do skupiania się w zespole metabolicznym, który staje się coraz ważniejszy. Zespół ten obejmuje otyłość brzuszną, dyslipidemię aterogenną, nadciśnienie tętnicze, insulinooporność, stan prozakrzepowy i stan prozapalny u pacjentów siedzących. Insulinooporność nie jest synonimem zespołu metabolicznego, ale może być kluczem etiologicznym.
TABELA
Czynniki ryzyka dla ikony miażdżycy
Dyslipidemia (wysoki poziom cholesterolu całkowitego lub lipoprotein o małej gęstości [LDL] lub niski poziom lipoprotein o dużej gęstości [HDL]), nadciśnienie tętnicze i cukrzyca sprzyjają rozwojowi miażdżycy poprzez wzmocnienie lub zwiększenie dysfunkcji śródbłonka i dróg zapalnych w śródbłonku naczyniowym.
W dyslipidemii nasilają się procesy wychwytywania podśródbłonka i utleniania LDL; utlenione lipidy stymulują syntezę cząsteczek adhezyjnych i cytokin zapalnych oraz mogą mieć działanie antygenowe, stymulując odpowiedź immunologiczną T-zależną i stan zapalny w ścianie tętnicy. Chociaż wcześniej uważano, że lipoproteiny o dużej gęstości chronią przed miażdżycą poprzez odwrócenie transportu cholesterolu i przenoszenie enzymów antyoksydacyjnych, które mogą degradować i neutralizować utlenione lipidy, ostatnie dowody z randomizowanych i genetycznych badań sugerują znacznie mniej ważną rolę lipoprotein o dużej gęstości w aterogenezie. Rola hipertriglicerydemii w aterogenezie jest złożona, choć może mieć niewielki niezależny efekt (2).
Nadciśnienie tętnicze może powodować zapalenie naczyń krwionośnych za pośrednictwem mechanizmów działania angiotensyny II. Angiotensyna II stymuluje komórki śródbłonka, komórki mięśni gładkich naczyń i makrofagi do syntezy proaterogennych mediatorów, takich jak cytokiny prozapalne, aniony nadtlenkowe, czynniki prozakrzepowe, czynniki wzrostu i utlenione receptory LDL.
Cukrzyca prowadzi do powstawania zaawansowanych produktów końcowych glikacji, które zwiększają syntezę cytokin prozapalnych przez komórki śródbłonka. Stres oksydacyjny i reaktywne rodniki tlenowe produkowane w cukrzycy bezpośrednio niszczą śródbłonek i sprzyjają aterogenezie.
Dym tytoniowy zawiera nikotynę i inne substancje chemiczne, które mają toksyczny wpływ na śródbłonek naczyniowy. Palenie tytoniu, w tym palenie bierne, zwiększa reaktywność płytek krwi (prawdopodobnie sprzyja zakrzepicy płytek krwi) oraz poziom fibrynogenu i hematokrytu w osoczu krwi (zwiększona lepkość krwi). Palenie tytoniu zwiększa LDL i zmniejsza HDL, a także stymuluje zwężenie naczyń, co jest szczególnie niebezpieczne w tętnicach już zwężonych na miażdżycę. HDL wzrasta o około 6-8 mg/dL (od 0,16 do 0,21 mmol/L) w ciągu 1 miesiąca od zaprzestania palenia.
Lipoproteina(a) [Lp(a)] jest pro-atherogenna i stanowi niezależny czynnik ryzyka chorób układu krążenia, w tym zawału serca, udaru mózgu i zwężenia zastawki aortalnej (3, 4). Ma on podobną strukturę jak LDL, ale również kowalencyjnie związaną z hydrofilną apolipoproteiną a) kowalencyjnie związaną z hydrofobową apolipoproteiną B100 (5). Poziomy lipoprotein są uwarunkowane genetycznie i pozostają dość stabilne przez całe życie. Poziomy lipoprotein(a) powyżej 50 mg/dL są uznawane za patologiczne.
Diagnoza
Podejście do diagnostyki miażdżycy zależy od obecności lub braku objawów.
Pacjenci z objawami
U pacjentów z objawami niedokrwienia stopień i miejsce okluzji naczyniowej ocenia się za pomocą różnych inwazyjnych i nieinwazyjnych testów, w zależności od danego narządu (patrz w innym rozdziale podręcznika). Pacjenci ci powinni być również oceniani pod względem czynników ryzyka miażdżycy przez
Anamneza i obiektywne badanie
Szybki profil lipidowy
Glukoza we krwi i glikosylan hemoglobiny (HbA1C)
Pacjenci z udokumentowaną patologią w jednym miejscu (np. tętnice obwodowe) muszą być oceniani pod kątem obecności tej samej patologii w innych okręgach (np. tętnice wieńcowe i szyjne).
Ponieważ nie wszystkie blaszki miażdżycowe mają ten sam profil ryzyka, obecnie badane są różne techniki obrazowania w celu identyfikacji blaszek, zwłaszcza tych zagrożonych pęknięciem; jednakże techniki te nie są jeszcze stosowane klinicznie.
Nieinwazyjne techniki obrazowania, które mogą ocenić morfologię i charakterystykę płytki nazębnej, obejmują
Trójwymiarowe badanie ultrasonograficzne naczyń krwionośnych
Angiografia z tomografią komputerową
Angio-RM
Stosowane są również inwazyjne testy cewnikowe. Należą do nich
Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa, która wykorzystuje przetwornik ultradźwiękowy na końcu cewnika do tworzenia obrazów ściany i światła tętnicy.
Angioskopia, która wykorzystuje specjalne cewniki światłowodowe, które mogą bezpośrednio wizualizować powierzchnię tętnic
Termografia płytkowa, która służy do wykrywania wzrostu temperatury w płytkach z aktywnym zapaleniem
Optyczna tomografia koherentna, która wykorzystuje podczerwone światło laserowe do obrazowania
Elastografia, która służy do identyfikacji miękkich, bogatych w lipidy tablic rejestracyjnych
Immunoscyntygrafia jest nieinwazyjną alternatywą wykorzystującą radioaktywne znaczniki, które znajdują się w blaszce nazębnej zagrożonej rozerwaniem. Badanie unaczynienia za pomocą PET (pozytonowej tomografii emisyjnej) jest kolejnym pojawiającym się podejściem do oceny wrażliwej płytki nazębnej.
Płytka miażdżycowa w aorcie zstępującej
Płytka miażdżycowa w aorcie zstępującej
© SPRINGER SCIENCE+BUSINESS MEDIA
Oprócz profilu lipidowego na czczo i pomiaru cukru we krwi oraz hemoglobiny A1c, niektórzy lekarze mierzą w surowicy markery stanu zapalnego. Stężenie białka C-reaktywnego ≥ 3,1 mg/dL (≥ 29,5 nmol/L) jest wysoce predyktywne w przypadku zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Pacjenci bezobjawowi (badania przesiewowe)
U pacjentów z czynnikami ryzyka miażdżycy, ale bezobjawowymi w przypadku niedokrwienia, rola innych testów poza profilem lipidowym jest niejasna. Chociaż badania obrazowe, takie jak ultrasonografia szyjki macicy do pomiaru grubości inwazyjnej przyśrodkowej oraz inne badania zdolne do wykrywania blaszki miażdżycowej są badane, nie poprawiają one wiarygodnie zdolności przewidywania zdarzeń niedokrwiennych w ocenie czynników ryzyka lub kodowanych instrumentów predykcyjnych i nie są zalecane. Wyjątkiem jest obrazowanie TK dla wapnia wieńcowego (tj. w celu uzyskania skali wapnia), dla którego istnieją bardziej wiarygodne dowody na przeklasyfikowanie ryzyka; przydatne może być dopracowanie szacunków ryzyka i podjęcie decyzji o statynizacji u wybranych pacjentów (np. z ryzykiem pośrednim, z rodzinnym wywiadem dotyczącym przedwczesnych chorób układu krążenia).
Większość wytycznych zaleca badania przesiewowe profilu lipidowego u pacjentów z jedną z poniższych cech:
Mężczyźni ≥ 40 lat
Kobiety ≥ 50 lat i kobiety po menopauzie
Cukrzyca typu 2
Wywiad rodzinny dotyczący rodzinnej hipercholesterolemii lub przedwczesnej choroby układu krążenia (tj. wiek wystąpienia < 55 lat u krewnych pierwszego stopnia mężczyzn lub < 65 lat u krewnych pierwszego stopnia kobiet)
Zespół metaboliczny
Hypertension
Przewlekłe stany zapalne